中医经典 | 竹叶石膏汤救治心力衰竭合并脓毒血症一例
重庆市中医院“不忘初心、牢记使命”主题教育征求意见建议问卷
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下肢水肿反复10年，85岁的陈大爷深受其苦。最近陈大爷病情加重伴右小腿红肿热痛，心急如焚的他来到重庆市中医院中医经典科寻求帮助。
现病史：
陈大爷10年前无明显诱因出现双下肢水肿，无胸闷胸痛，未引起重视，后双下肢水肿反复发作，日常活动不受限，1天前患者双下肢肿胀加重，右下肢小腿红肿热痛，活动受限，伴双侧眼睑肿胀，喘累气促，门诊医师以“心力衰竭”收住入院。
既往史
“高血压病史”10年，最高血压达180/90mmHg，长期服用施慧达，血压控制可；“腔隙性脑梗死”病史30年；“前列腺增生、混合痔”多年，否认食物、药物过敏史。
入院查体：
体温：37.1℃，脉搏：118次/分，呼吸：32次/分，血压：114/59mmHg，双肺呼吸音较弱，双侧肺底可闻及湿啰音。心率118次/分，律齐，腹膨隆，腹部柔软，无压痛、反跳痛块。双下肢重度水肿，右小腿红肿明显，局部皮温高。
辅助检查：
血常规+C-反应蛋白：白细胞:20.09*109/L，中性粒细胞比率:94.3%；C-反应蛋白：65.50mg/L；降钙素原：39.55ng/ml；
肝功+肾功+心肌酶谱：丙氨酸氨基转移酶:53U/L，天门冬氨酸氨基转移酶:176U/L，乳酸脱氢酶:436U/L，间接胆红素:17.8umol/L，肌酸激酶:10232U/L，肌酸激酶MB同工酶活性:125U/L，尿素:7.16mmol/L，肌酐:119umol/L，血尿酸:783umol/L；D-二聚体:3.62mg/L，凝血酶原活动度:79.6%，纤维蛋白原:4.080g/L；
N末端脑钠肽：4379.3pg/mL；血气分析：pH7.44，PCO2 31mmHg，PO2 56mmHg，Lac3.2mmol/L。
胸部CT：双肺散在少许炎变。
中医四诊
望之少神，表情淡漠，面色少华，形体肥胖，语音低微，双下眼睑红肿，双下肢重度水肿，右下肢小腿红肿明显，伴局部皮温高，按之疼痛难忍，喘累气促明显，活动后加重，咳嗽，咯白痰，量多，不易咯出，口干，食欲不振，夜寐不安，大便正常，小便次数多，淋漓不尽。舌红，苔黄厚腻，如积粉。脉沉。
根据检查，医生得出了诊断结果：
中医诊断：丹毒(阳明证类)
西医诊断：
1、脓毒症 2、右下肢丹毒 3、肺部感染 I型呼吸衰竭 4、慢性心力衰竭 心功能IV级 5、高血压病3级（极高危） 高血压性心脏病 6、高尿酸血症 7、肾功能异常 8、腔隙性脑梗死 9、前列腺增生 10、混合痔
西医治疗予抗感染、补液、利尿、控制血压、解痉平喘、化痰止咳、无创呼吸机辅助通气等治疗。
1
7月10日入院后处理
15时许陈大爷体温上升至39℃，感头晕，恶心欲吐，四诊合参，中医辨证考虑阳明热盛夹中气不足，治疗以清阳明，益气和胃生津为法，方选竹叶石膏汤，方药如下：
2
7月11日二诊
陈大爷精神较前稍好转，双下肢水肿较前稍减轻，皮温较高，色红，疼痛明显，右侧小腿明显，双下眼睑红肿稍减轻，喘累气促，咳嗽，咯白痰，量多，不易咯出，发热，无恶寒，口干，食欲不振，大便正常，小便色黄。
查体：体温：38.1℃，脉搏：98次/分，呼吸：28次/分，血压：132/67mmHg，双肺呼吸音较弱，双侧肺底可闻及湿啰音，舌红，苔白厚腻，脉沉。辅助检查：血常规+C反应蛋白:白细胞:16.61*109/L，中性粒细胞比率:87.9%，CRP:219.97mg/L。PCT:40.14ng/ml。肝肾功:ALT:78U/L，AST:364U/L，LDH:457U/L，TP:59.0g/L，BUN:6.89mmol/L，Cr:110umol/L，UA：590umol/L。
陈大爷血象降低，肾功能较前改善。中医治疗上继续予竹叶石膏汤煎服，配合双下肢予四妙勇安汤合五味消毒饮外用中医定向透药治疗。
3
7月12日三诊
陈大爷精神较前好转，双下肢水肿较前减轻，右下肢皮温较前降低，局部皮肤仍泛红，疼痛较明显，双下眼睑红肿进一步减轻，喘累气促稍缓解，咳嗽咯白痰，量较前减少，自觉发热，口干，食欲不振，大便未解，小便色黄。
查体：体温：36.9℃，脉搏：86次/分，呼吸：25次/分，血压：135/65mmHg，舌红，苔白厚腻较前减轻，脉沉。辅助检查：血常规+C反应蛋白:白细胞:13.00*109/L，中性粒细胞比率:85.7%， C-反应蛋白:227.94mg/L。
陈大爷目前血象较前下降，体温正常。双下肢继续予中医定向透药（四妙勇安汤合五味消毒饮）消炎止痛，活血化瘀、消肿。患者大便未解，在前方基础上加用小承气汤行气通便。
4
7月13日四诊
陈大爷精神较前好转，双下肢水肿较前明显减轻，右侧皮温较前下降，红肿范围较前缩小，疼痛较前稍减轻，双下眼睑红肿明显消退，喘累气促减轻，咳嗽咯痰减轻，无恶寒发热，口干，食欲不振，大便仍未解，小便色黄。
查体：体温：36.5℃，脉搏：70次/分，呼吸：24次/分，血压：132/68mmHg，舌红，苔白厚腻进一步减轻，脉沉。辅助检查：（2019-07-13） 血常规+C反应蛋白:中性粒细胞比率:75.1%，淋巴细胞比率:17.7%，C-反应蛋白:139.84mg/L。降钙素原:12.61ng/ml。肾功：尿素、肌酐、血尿酸降至正常。陈大爷目前炎症指标较前明显下降，肾功能正常。中医治疗上继续予竹叶石膏汤合小承气汤2剂煎服，配合双下肢中医定向透药治疗。
5
7月15日五诊
陈大爷精神较前进一步好转，双下肢水肿明显消退，右侧皮温较前进一步下降，红肿范围较前缩小，疼痛较前减轻，双下眼睑无肿胀，喘累气促明显缓解，咳嗽咯痰较前减少，无恶寒发热，口干较前缓解，食欲不振，大便已解，干燥质硬，偶有带血，自觉肛门处疼痛不适，小便色黄。
体温：36.6℃ 脉搏：74次/分 呼吸：22次/分 血压：130/76mmHg，舌红，苔薄白，脉沉。患者体温降至正常，患者喘累气促明显缓解，停无创呼吸机辅助通气。患者炎症指标明显下降，尿素、肌酐、血尿酸均降至正常，目前感染已明显控制，患者大便干燥，考虑少阴阳明合病，中药在前方基础上石膏减量，加芒硝通降阳明，加用白术，盐泽泻健脾利水。
6
7月17日六诊
陈大爷精神明显好转，双下肢无明显凹陷性水肿，皮温较前明显下降，红肿程度及范围较前明显缩小，疼痛明显减轻，喘累气促明显缓解，咳嗽咯痰明显减轻，无恶寒发热，口干较前缓解，食欲好转，大便干燥，已解，小便正常。体温：36.7℃，脉搏：72次/分，呼吸：21次/分，血压：135/75mmHg，舌红，苔少，脉沉。辅助检查：（2019-07-17） 血常规正常，C反应蛋白：19.94mg/L，降钙素原:2.26ng/ml。肾功能正常。四诊合参，考虑热病后期，肺胃阴伤。治以运太阴为主，兼降阳明，养阴生津，予沙参麦冬汤合附子理中汤合大承气汤加减：
7
7月18日七诊
陈大爷精神可，双下肢无凹陷性水肿，右侧皮温明显下降，红肿程度及范围明显缩小，按之无明显疼痛，无明显喘累气促，咳嗽咯痰明显减轻，无恶寒发热，无明显口干，食欲好转，大便已解，黄软便，小便色黄较前减轻。查体：体温：36.8℃，脉搏：79次/分，呼吸：22次/分，血压：142/77mmHg，舌红，苔薄白，脉沉。陈大爷症状明显好转，予以中药七剂带药出院。
舌象变化
患者体温变化
住院期间血常规白细胞计数（×109/L）
变化情况
住院期间C反应蛋白（mg/L）、
降钙素原（ng/mL）变化情况
患者住院期间血尿酸（umol/L）变化情况
科室简介
重庆市中医院中医经典科，是重庆市首家中医经典专业临床学科，是医院最具中医特色的科室之一，科室以《黄帝内经》、《伤寒杂病论》等中医经典理论为学术指导思想，对各名中医经验兼容并蓄诊治多种专科疾病。中医经典科是集医疗、教学、科研为一体的以中医治疗为主的综合科室，科室拥有一支中医经典理论功底扎实、临床经验丰富、技术过硬、医德医风良好的医疗护理团队。科室坚持“中医特色”发展思路，突出中药和各种中医特色疗法的综合运用，中医特色气氛浓厚。科室始终遵循“以病人为中心”的服务理念，突出中医疗法，疗效显著，特色鲜明，深受广大患者好评。
诊室地址：门诊3楼名医馆旁
住院部地址：住院部A幢3楼
科室电话：医生办67063960
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撰文：彭晓燕 编辑：鲍佳 审核：任毅 李航
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